Р   Е   Ш   Е   Н   И   Е       N 

 

гр. Сливен, 04.03.2015 г.

 

 

СЛИВЕНСКИЯТ ОКРЪЖЕН СЪД, гражданско отделение, в  открито заседание на четвърти март през двехиляди и петнадесета година в състав:               

ПРЕДСЕДАТЕЛ:                                              НАДЕЖДА ЯНАКИЕВА

ЧЛЕНОВЕ:                                                          МАРТИН САНДУЛОВ                                                                                                                                           

                                                                                 М. БЛЕЦОВА

 при участието на прокурора ……...………….и при секретаря М.Т., като разгледа докладваното от  Надежда Янакиева въз.гр.  д.  N 80  по описа за 2015  год., за да се произнесе, съобрази следното:

 

Производството е въззивно и се развива по  чл. 258 и сл. от ГПК.

Образувано е по въззивна жалба против първоинстанционно решение № 197/22.12.2014г. по гр.д. № 488/14г. на НзРС, с което е осъдено ЗАД „Булстрад живот Виена иншуърънс груп“ АД, гр. София да заплати на С.Д.С. сумата 1 560 лв., представляваща застрахователно обезщетение за претърпяна от него битова злополука, довела до временна загуба на трудоспособност за повече от 30 дни, съгласно Договор за групова рискова застраховка „живот“ № 22/037299/15.01.2013г., от която 1000 лв. по т. 4.13, 500 лв. по т. 4.14 и 60 лв. по т. 4.15, ведно със законовата лихва от датата на злополуката – 30.08.2013г. до окончателното изплащанена обезщетението, и са присъдени разноските по делото на ищеца.

Въззивникът – ответник в първоинстанционното производство, обжалва изцяло решението, като твърди, че то е неправилно и необосновано. Твърди, че първоинстанционният съд неправилно е счел, че в случая не се касае за хронично заболяване, което да изключва отговорността на ответника, като такова твърдение ответникът никога не бил поддържал. Заявява, че отговорността на застрахователя възниква при настъпване на покрит от съответната застрахователна полица застрахователен риск. В конкретния случай претенцията на ищеца била за настъпило застрахователно събитие „временна загуба на трудоспособност“, а РС не е отчел, че съгласно приложените към заявлението му документи, първичният болничен лист от 25.10.13г., с който се оформя временната нетрудоспособност, съгласно Наредба за медицинската експертиза…., е с изрична посочена в него причина за неработоспособността – „заболяване“ Тази причина и диагноза са посочени във всички по-късно издадени вторични болнични листи. Поради това, след като временната загуба на трудоспособност вследствие на заболяване не е покрит риск по процесния застрахователен договор, отказът на застрахователя за плащане е правомерен. Също така въззивникът заявява, че фактът, че заболяването може да е следствие от злополука, не променял обстоятелството, че настъпилото застрахователно събитие е „временна загуба на трудоспособност вследствие на заболяване“. В договора липсва уговорка, че застрахователят покрива заболяване, настъпило вследствие на злополука. По делото не се спори, че на 30.08.13г. с ищеца е настъпила злополука, но тя не е отразена в болничните листи и пред застрахователя не е заведена претенция за настъпило застрахователно събитие вследствие на тази злополука. Операцията е извършена два месеца след злополуката и това сочи, че през този период последиците от травмата са се видоизменили в заболяване, както заявява и вещото лице в експертизата. Поради това, тъй като не е доказано по делото, че със застрахованото лице е настъпил покрит по застрахователния договор риск, исковете за заплащане на застрахователното обезщетение са неоснователни.

С оглед изложеното въззивникът  моли въззивния съд да отмени като неправилно решението на СлРС  и вместо това постанови ново, с което отхвърли изцяло предявените искове. Претендира разноските по делото за двете инстанции. Няма направени нови доказателствени искания за въззивната инстанция.

В срока по чл. 263 ал. 1 от ГПК насрещната по въззивната жалба страна е подала писмен отговор, с който оспорва въззивната жалба като неоснователна. Развива доводи, с които оборва наведените в жалбата оплаквания. Иска въззивният съд да потвърди атакуваното решение като правилно и законосъобразно. Претендира разноски за тази инстанция. Няма нови доказателствени или други процесуални искания.

В същия срок не е подадена насрещна въззивна жалба.

 В с.з. за въззивното дружество не се явява процесуален представител по закон или пълномощие. Процесуалният представител по пълномощие по чл. 32 т. 3 от ГПК е подал писмено становище, с което поддържа всички изложени аргументи и иска отмяна на решението и отхвърляне на исковете. Претендира разноски за двете инстанции.

В с.з. въззиваемият, редовно призован, не се явява лично, за него се явява процесуален представител по пълномощие по чл. 32 т. 1 от ГПК, който оспорва жалбата, поддържа отговора си и моли атакуваното решение да бъде потвърдено, претендира разноски за тази инстанция.

Въззивният съд намира въззивната жалба за редовна и допустима, отговаряща на изискванията на чл. 260 и чл. 261 от ГПК, същата е подадена в срок, от процесуално легитимиран субект, имащ интерес от обжалването, чрез постановилия атакувания акт районен съд.

При извършване на служебна проверка по реда на чл. 269 от ГПК настоящата инстанция констатира, че обжалваното съдебно решение е валидно, и с оглед пълния обхват на  обжалването – и допустимо.

При осъществяване на въззивния контрол за законосъобразност и правилност върху първоинстанционното решение, в рамките, поставени от въззивната жалба, настоящата инстанция, след преценка на събраните пред РС  доказателства, намира, че атакуваното решение е правилно, поради което следва да бъде потвърдено.

Изложените от въззивника оплаквания са изцяло неоснователни.

Безспорно е, че между работодателя на ищеца и ответното дружество, на основание чл. 231 ал. 2 от КЗ, е възникнало валидно застрахователно правоотношение от сключения на 15.01.2013г. „Договор за групова рискова застраховка „живот“ № 22/037299“, действал по времето на настъпване на застрахователното събитие – 30.08.13г., застрахователното обезщетение за което се претендира от пострадалия ищец, влизащ в кръга на застрахованите категории служители, бенефициенти на застраховката.

Налице са основните изискуеми предпоставки за възникване на правото на застрахованото лице да получи застрахователното обезщетение – наличие на договор, надлежно заплащане на застрахователните премии и настъпване на застрахователно събитие в периода на действието на полицата.

Точката на противопоставяне между страните е дали е налице покрит риск по Договора за групова рискова застраховка „живот“.

Ищецът твърди, че е претърпял „временна загуба на трудоспособност от битова злополука“, която, съгласно чл. 4.13 от Договора, представлява покрит риск и подлежи на застрахователно обезщетяване.

Ответникът се домогва да отблъсне претенцията, като му противопоставя твърдението, че застрахователното събитие „временна загуба на трудоспособност“ не е вследствие на „битова злополука“, а е вследствие на „заболяване“, което изключва застрахователното плащане, тъй като не е покрит от цитирания договор риск.

Отбранителната теза на ответника е несъстоятелна, поради което и несподелима.

Той я обосновава с дефинициите, дадени в Общите условия по рискова застраховка „живот“ /представляващи неразделна част от застрахователния договор/, относно „злополука“ и „заболяване“.

Според чл. 1 т. 10 от ОУ, злополука е „непредвидено, случайно и внезапно събитие с външен за застрахования произход, настъпило през срока на застраховката, и против неговата воля, което причинява на застрахования телесно увреждане – открито или вътрешно нараняване, счупване или спукване на кост, изкълчване на става, скъсване или разтягане на сухожилие или мускул, обгаряне или измръзване на телесна повърхност, отравяне, задушаване или удавяне.“

Приведена към настоящия случай, горната съвкупност от белези намира пълен аналог. Доказано е категорично, че играейки футбол в почивен ден, при извършване на рязко телодвижение, ищецът е получил внезапно силна болка в коляното, която не е повлияна от медикаментозно лечение и по-късно е установено наличие на скъсани кръстни връзки на лявото коляно, наложили оперативно лечение с престой в болнично заведение и отсъствие от работа за 157 дена.

Съпоставката на тази съвкупност от факти и обстоятелства с определението на застрахователя за „злополука“,  резултира в съвпадение по всички критерии – налице е случайност на събитието, неговата непредвиденост е несъмнена, неоспоримо е и внезапното му настъпване, както и това, че е настъпило пряко волята на ищеца. Непререкаемо е и причиненото телесно увреждане, което е сред изчерпателно изброените такива в цитираната норма /в действителност то е съвкупност от няколко от тези увреждания/. Установено е, че моментът на настъпване е в рамките на действие на застрахователния договор, като датата не е оспорена от ответника, и съдът счита, че това е достатъчно, за да се активира гражданската договорна отговорност на ответника да изпълни реално паричното си задължение и заплати уговореното застрахователно обезщетение.

Ответникът обаче пренебрегва обективното сходство на осъществените факти със заложения дефиниционен шаблон и твърди, че в действителност се касае за заболяване, опирайки се на чл. 1 т. 13 от ОУ, съгласно който заболяване е „съвкупност от оплаквания и клинични прояви, диагностицирани в лицензирано лечебно заведение за първи път през срока на застраховката и регистрирани в официален медицински документ, които причиняват неработоспособност или смърт.“

За да отрече причисляването на процесното застрахователно събитие към понятието „злополука“ и да го отпрати към „заболяване“, ответникът се позовава на медицинските документи, представени от ищеца, които доказвали по безспорен начин, че временната загуба на работоспособност е настъпила вследствие на заболяване.

Съображенията, които той поддържа и във въззивната фаза на производството, не издържат критика. В действителност документът, в който е окачествено събитието с формалната терминология на застрахователя като „заболяване“, е един – „Служебна бележка за настъпила нетрудоспособност вследствие на злополука от 02.04.2014г.“, издадена от работодателя на ищеца, сключил груповата застраховка. В бланката е отразено наличието на застрахователната полица, както и че на 25.10.13г. лицето е претърпяло „заболяване“, че в резултат на събитието е отсъствало от работа 157 дни, и че реално е ползвало отпуск по болест.

Този документ, освен че не е официален такъв, няма за автор лице с медицинско образование и констатациите му не могат да обвържат съда, особено ако са събрани такива доказателства, чиято доказателствена стойност надвишава неговата. Представените няколко болнични листа не следва да се разглеждат в тази светлина, тъй като те не са документи за диагностициране и установяване на заболяване.

От своя страна представената пред застрахователя и в съдебното производство Епикриза от 31.10.2013г. дава като окончателна диагноза „М23.5 – хронична нестабилност на колянната става“, но тя е направена въз основа на анамнезата /предисторията/ „болка и нестабилност в ляво коляно, появила се след дисторзионна травма  /разтягане, навяхване, разкъсване на компоненти на ставата/.

Очевидно е, че понятието „заболяване“, използвано за целите на застрахователния договор, се различава от медицинското понятие за „заболяване“. Това е така, понеже терминът „битова/трудова злополука“ не е медицински, а технически и на полето на отношенията по повод обезщетяването на вреди, е необходимо формалното им разграничаване, каквото от гледна точка на лечението не се прави.

Абсурдно е извършеното от ответника в отговора механично разделяне на „травма“ и „заболяване“ като на две съвършено различни понятия, намиращи се в отношение на алтернативност. Обратното – именно според кратките дефиниции, цитирани от ответника, е видно, че двете се намират в отношение на частно към общо – тоест – не е немислима хипотезата, при която травма може да доведе до заболяване, както е в настоящия случай.

Поради това правният, логически и семантичен анализ на представената Епикриза сочи, че хронологически ищецът е претърпял внезапна травма, която не се е възстановила и с оглед продължителния характер на болезненото преживяване,  е довела до състоянието на заболяване от медицинска гледна точка, чието лечение е проведено чрез операция. Именно травмата в случая представлява застрахователното събитие „битова злополука“, тъй като установените й в процеса характеристики с оглед мястото, начина и условията на получаването й, се вписват в параметрите, заложени в чл. 1.10 на ОУ на застрахователя. Застрахованият риск пък, е самата „временна загуба на трудоспособност“ от битовата злополука, а уговореното обезщетение се дължи както за нея, съгласно т. 4.13, така и за свързаните с нея, съгласно т. 4.14 – разходи за лечение и т. 4.15 – дневни разходи за болничен престой.

Не отговаря на истината оплакването на въззивника, че „пред застрахователя не е заведена претенция за настъпило застрахователно събитие вследствие именно на тази /от 30.08.13г./ злополука“. В действителност бланката за заявлението е попълнена формално и повърхностно, тя е обща както за злополука, така и за заболяване /двете са алтернативно посочени, без отбелязан избор/. В графата „обстоятелства и причини за настъпване на злополуката/заболяването“ няма отбелязване, събитието е описано като „операция на коляното“, а в графата „описание на получените увреди/диагноза“ е отбелязано „виж епикриза“. Като лечение е посочена само операцията от 25.10.13г. Поради това съдът счита, че щом е приел така попълненото заявление, без да поиска уточнения, застрахователят е длъжен да разгледа и  обсъди информацията от него и съпътстващите го документи в цялост и да изведе заключенията си от обективния им анализ. С препратката „виж епикриза“, съдържанието на последната се внедрява в заявлението и така застрахователят се счита за уведомен и за получената травма при битовата злополука, предизвикала разкъсването на ставните връзки и наложила извършване на  операцията, поради което не може да твърди, че тя не е била заявено обстоятелство.

На последно място следва да се отбележи, че единственият начин да се дисквалифицира събитието като злополука по смисъла на ОУ и да се определи като заболяване, което ще изключи отговорността на ответника-застраховател и ще доведе до отхвърляне на иска, е да се докаже еднозначно и категорично, че тези оплаквания на ищеца са диагностицирани за първи път през срока на застраховката в лицензирано лечебно заведение и са регистрирани в официален медицински документ. Тоест – че ищецът е страдал от описаните симптоми преди твърдяната от него дата на настъпване на злополуката, и те са били обективирани в документ, признат от застрахователя за годен по горните признаци.

По начало тежестта на доказване на този положителен факт, от който черпи изгодните за себе си правни последици на отхвърляне на иска, лежи върху твърдящата го страна – ответника, но той не е ангажирал никакви допустими и относими убедителни доказателства, с които да го установи по пътя на прякото и главно доказване. Аргументацията си извлича единствено по тълкувателен път от  Епикриза от 31.10.13 г. Същата бе обсъдена по-горе и настоящият въззивен състав не счита, че от нея може да се изведе такова заключение. Обратното, от назначената съдебно-медицинска експертиза, която е анализирала и тази Епикриза, е видно, че в случая не съществуват данни за предходни заболявания на ищеца, свързани със състоянието на колянната става на левия му крак.

Следователно, щом състоянието на ищеца, довело до временната загуба на трудоспособността му, не е резултат от стара травма, предхождаща сключването на застрахователния договор, то не представлява трайно съществувало, вече диагностицирано по медицински критерии заболяване. А щом не е било и диагностицирана през срока на застраховката в лицензирано лечебно заведение съвкупност от клинични прояви, с неопределен начален момент, то не може да се третира и като заболяване по смисъла на ОУ.

Същественият признак, който застрахователят е използвал за да отграничи в ОУ злополуката от заболяването, е самата поява, възникването на увреждането. Без съмнение водещите, флагрантни белези на „злополуката“, са нейната внезапност и външен произход, на която противостои разположеното във времето проявление на „заболяването“ като съвкупност от оплаквания и клинични прояви. При първата еднократността на събитието е водеща, а при второто настъпването му е постепенно и без конкретен начален момент. И както вече се посочи, тези две понятия не се изключват взаимно, доколкото второто може да не е, но може и да е резултат от първото, както и първото би могло да се или да не се трансформира във второто – тъй като злополуката е факт, а заболяването – състояние, което няма пречка да настъпи като последица от факта.

В настоящия случай горните условия намират своето адекватно проявление чрез осъществяването на факт – битова злополука от случайно и непредвидено рязко телодвижение, причинило физическа травма, която е дала начало на период от трайни болки и дискомфорт на ищеца, наложили лечение чрез операция. Доказано е както извършването на последната, така и престоят на ищеца в лечебното заведение и извършването на разходи във връзка с това. Също категорично е доказано и, че ищецът е ползвал болнични за възстановяване именно вследствие на това лечение за 157 дни през периода от оперативната намеса на 25.10.2013г., до 30.03.2014г.

Следва изрично да се подчертае, че виждането на въззивника, инвокирано във въззивната жалба, че „последиците от травмата са се видоизменили в заболяване“ и това води до освобождаване на застрахователя от задължението за плащане, е крайно неправилно и порочно в основата си. Както се посочи вече, релевантен е правопораждащият факт – тоест дали при настъпването си застрахователното събитие е имало характеристиките на злополука или заболяване. Да се счете, че „видоизменянето“ на първото във второто отнема на събитието качеството на „злополука“, противоречи на идеята на застрахователното правоотношение като предназначено да обезщетява всяко от тях. Въззивникът се обосновава със съждението, че никъде в договора не е записано, че „застрахователят покрива заболяване, настъпило вследствие на злополука“, но също не е записано и реципрочното положение – че се покрива само злополука без трайни последици. Следователно с неизключването изрично на тази хипотеза, двете са равностойни, доколкото първата от тях по начало представлява закономерно, а не изключително развитие.

Всички обстоятелства при настъпването на една злополука следва да се преценяват с оглед конкретния случай. В настоящия е установено, че още в деня на злополуката е получено разкъсването на ставните връзки. Това, че оперативното лечение е осъществено два месеца по-късно, не променя този факт /който по същество е причинил неработоспособността/, а е логично и оправдано преди оперативната интервенция, като крайна мярка, да се направи опит за медикаментозно лечение, при което не се е налагало отсъствие от работа. Неоправдано е буквалното виждане на ответника, че ако незабавно не се осъществи операция, ищецът губи правото на обезщетение. Съдът счита, че е недопустимо да се разделя събитието на отделни, независими „фази“ – на злополука, на травма, на заболяване, на лечение и на временна неработоспособност, и всяка да се разглежда сама за себе си. Това е динамична съвкупност от последователно осъществени факти, всеки от които е в причинно-следствена връзка с предходния и така последният се явява последица от първия, който е и правопораждащият.

Ето защо въззивната инстанция намира, че е осъществен фактическият състав както на договорната клауза на чл. 4 от Договор от 15.01.13г., така и на правната норма на чл. 238 ал. 1 вр. с чл. 208 ал. 1 от КЗ, което задейства механизма на обезщетяване и за застрахователя се поражда задължението да извърши уговорените плащания по т.т. 4.13, 4.14 и 4.15, както следва – 1 000лв. за временна загуба на трудоспособност за повече от 30 дни, 500 лв. за разходи за лечение и 60 лв. дневни разходи за болничен престой, или общо застрахователно обезщетение в размер на 1 560лв.

Подаденото от ищеца заявление за изплащане не е било уважено, поради това главният иск се явява изцяло основателен и доказан и като такъв следва да бъде уважен.

Основателността на главния иск обуславя основателността, а оттам – и уважаването на акцесорния иск за присъждане на обезщетение за забава в размер на законовата лихва, която се дължи от датата на настъпване на застрахователното събитие – 30.08.13г., до окончателното изплащане на главницата.

Като е достигнал до идентични правни изводи, първоинстанционният съд е постановил правилно и законосъобразно решение. Поради това въззивната жалба е изцяло неоснователна и не следва да се уважи. Актът на НзРС следва да бъде изцяло потвърден.

С оглед изхода на процеса отговорността за разноски и за тази инстанция лежи върху ответника-въззивник, който следва да понесе своите както са направени и заплати тези на ищеца-въззиваем такива в размер на  500 лв.

Ръководен от гореизложеното съдът

                      

Р     Е     Ш     И  :

                                     

ПОТВЪРЖДАВА първоинстанционно решение № 197/22.12.2014г. по гр.д. № 488/14г. на НзРС.

 

ОСЪЖДА  ЗАД „Булстрад живот Виена иншуърънс груп“ АД, гр. София да заплати на С.Д.С. направените разноски по делото за въззивното производство в размер на 500 лв.

 

Решението не подлежи на касационно обжалване.                   

 

                                                   ПРЕДСЕДАТЕЛ:

 

         ЧЛЕНОВЕ: