Р Е Ш Е Н И Е № 62

Гр.Сливен, 09.11.2018г

 

В ИМЕТО НА НАРОДА

 

     СЛИВЕНСКИЯТ ОКРЪЖЕН СЪД, гражданско отделение, в   открито съдебно заседание на девети октомври,  двехиляди  и  осемнадесета година, в състав:

ОКРЪЖЕН СЪДИЯ: ВАНЯ АНГЕЛОВА

        При секретаря  Соня Василева, с участието на прокурора……, като разгледа докладваното от съдия Ангелова гр.дело № 267 по описа за 2018г, за да се произнесе, взе предвид следното:       

 

          Предявен е иск за реално изпълнение на договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 200399/19.02.2015г,  с правна квалификация чл. чл. 79 ал.1 ЗЗД вр. с чл. 59 ал.1 от ЗЗО и цена - 99 194 лв,            

          В исковата молба ищецът твърди, че болницата има сключен с ответника Договор № 200372/19.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Твърди, че през цялата 2015г. лечебното заведение изпълнявало договора  и отчитало оказваната болнична помощ с първични счетоводни документи, но ответника не им заплатил цялата стойност на осъществената дейност, в размер на 99 194лв. Тази незаплатена дейност била осъществявана в периода 01.04.2015г-30.11.2015г, като заплащането се осъществявало ежемесечно, в месеца, следващ отчетния месец. Отказът на НЗОК, свързан с аргумента, че болничната помощ следва да се извършва в рамките на утвърдените месечни дейности на услугите, които се предоставят, бил несъстоятелен, т.к. противоречи на закона. Твърди,че ЛЗ не може да откаже прием в здравно заведение и оказване на болнична помощ. Това било свързано не само с нарушаване на основни права на пациентите, но водело до тежки санкции за ЛЗ. За дейностите, надхвърлящи договорените месечни стойности в бюджета на НЗОК винаги се предвиждали резерви. Счита, че отказът на НЗОК противоречи на чл. 19, чл.20 от ЗЛЗ, чл. 2, чл. 81, чл. 84 от ЗЗ, чл. 33 и чл. 45 от ЗЗО.

          Моли за осъждането на ответника да му заплати сумата 99 194лв, ведно със законната лихва от датата на предявяване на иска, представляваща дължима престация по договор № 200372/19.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. 

        Ответникът е подал писмен отговор на исковата молба в срока по чл. 131 ГПК, с който оспорва иска като неоснователен.

         Не оспорва, че  между страните е сключен договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки №200372/19.02.2015 г.,  продължен е Допълнително споразумение № 23/27.05.2016 г., като имало подписани  множество допълнителни споразумения, като с някои от тях били определени месечните стойности по Приложение № 2 към договора.

  Твърди, че през 2015г ЛЗ извършвало системна дейност над определения му лимит за всеки един месец. Съгласно правилата за прилагане на чл.4 ал.1 и  ал.2 ЗБНЗОК за 2015г, ЛЗ не можели да отчитат с финансово-отчетни документи дейности на стойност, надвишаваща дейностите за съответния месец в Приложение № 2 към сключените договори .Твърди, че е налице едностранно изменение на подписания договор и съответните допълнителни споразумения. С решение № РД-НС-04-11/17.01.2017г, НС взел решение да се закупи отчетната дейност на изпълнителите на болнична помощ, които имат отчетена и заплатена дейност по клинични пътеки, клинични  и амбулаторни процедури и приложените по тях медицински изделия, извършени през периода април 2016г- ноември 2016г, чиято стойност надвишава утвърдените стойности по Приложение 2.С решение № РД-04-20/13.02.2017г, НЗ решил във връзка с изпълнението на решение от 17.01.2017г, че следва да бъде отложено изпълнението на решението от 17.01.2017г за срока по §9 от ПЗР на ЗБНЗОК и възложил на управителя на  НЗОК  да представи допълнителен анализ на тенденциите и рисковете за изпълнение на плащанията.

 Твърди, че до момента не е взето решение на НС за извършване на тези плащания. Това решене на НС не касаело упоменатия в ИМ период. За годините 2015, 2016 и 2017г, в съответствие с актовете , определящи методиките за закупуване на видовете медицинска помощ, съгласно ЗЗО, а именно ПМС № 57/16.03.2015г за приема на методики за остойностяване и заплащане на медицинската помощ по чл. 55 ал.2т.2 ЗЗО, решение № РД-НС-24/23.03.2016г, по чл. 54 ал.9 и чл. 59а ал.6 ЗЗО на НС, НРД за МД 2017г., се прилагало условието, че стойностите на финансово-отчетните документи, представяни от изпълнителите на болнична медицинска помощ по договор с НЗОК не следва да надвишават размера на стойностите, определени в приложение 2 към индивидуалния договор с изпълнителя. Това условие било залегнало и в договорите от 2015, 2016 и 2017г, които управителят на дружеството –ищец подписал.

  Твърди,че определянето и коригирането на стойностите по Приложение № 2 към индивидуалния договор на ЛЗ се регламентира в чл.4 ЗБНЗОК за съответната година и е обвързано с бюджетните средства на касата. Всеки изпълнител  на болнична помощ бил длъжен да се съобразява със съдържанието на сключения с касата договор и  да съблюдава отчетената от него дейност с определените му в приложение 2 дейности. Ако определената медицинска дейност била извършена от изпълнителя на медицинска помощ, но не отговаряла на определената стойност в приложение № 2, плащане от страна на касата не се дължало. Допълва, че за тези суми липсвали представени и приети в РЗОК финансови документи.    

          В с.з. ищецът, представляван от упълномощен представител, поддържа иска.  Допълнителни съображения излага в писмени бележки. Претендира разноски.

     В с.з. ответникът, представляван от упълномощен представител, поддържа отговора на исковата молба. Допълнителни съображения развива в писмена защита. Претендира разноски, включително юриск. възнаграждение.

    От събраните по делото доказателства, съдът прие за установено следното :

    МБАЛ „Царица Йоана“ЕООД, със седалище и адрес на управление гр.Сливен, е болнично заведение, което извършва болнична медицинска помощ.

    През 2015г лечебното заведение е  сключило  с  ответника договор №200399/19.02.2015г за оказване на болнична помощ по клинични пътеки,  по силата на който, в качеството на изпълнител, се задължава да оказва на здравноосигурените и неосигурени лица пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК, със съдържание, посочено в приложение №16 и приложение № 2 от НРД за МД за 2015г.

   Възложителят по този договор е НЗОК, който съгласно чл. 3 ал.3 т.3 от договора се задължава  да заплаща определените с договор между НЗОК и БЛС обеми и цени на извършената и отчетена болнична медицинска  помощ.

    Към този договор са сключени няколко допълнителни споразумения, част от които са  приложени по делото, а именно: №1/ 04.03.2015г; №2/21.03.2015г; №3/25.03.2015г; №5/14.04.2015; №6/05.05.2015г, № 8/21.05.2015г. №9/02.06.2015г №11/13.07.2015г, №12/13.08.2015;№14/16.10.2015г; № 16/04.11.2015г; 018/21.12.2015г и №19/13.01.2016г.

    Неразделна част от договора и е приложение №2 „Стойност на дейностите, медицинските изделия и лакарствените продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на  болнична медицинска помощ“.

   За периода 01.04.2015г- 30.11.2015г., болничното заведение е отчело  по електронен път надлимитна дейност по клинични пътеки на обща стойност 99 194лв, която не е заплатена от  касата.

    За тази надлимитна дейност болницата не е съставила първичен счетоводен документ /фактура/, тъй като касата не приема фактури за надлимитна дейност. Не е съставила и другите изискуеми документи съгласно чл. 28 ал.1 от договора, като спецификация, първия екземпляр от направление за хоспитализация и пр.   

    На 08.10.2018г болничното заведение е изпратило в РЗОК-Сливен фактура № 100000006/03.10.2018г, с която претендира заплащане на дейностите по процесния договор, за времето от м.март 2015г до м. ноември 2015г, над стойностите по приложение №2 за посочените месеци, в общ   размер на сумата 99 194лв.

     Фактурата е върната обратно на болничното заведение с писмо на Директора на РКОЗ-Сливен от 08.10.2018, в което се казва,че е било задължително да се фактурират извършените дейности по месеци за периода м.март 2015г- м. ноември 2015г, на основание приложение № 2А към чл.2 от ПМС №57/16.03.2015г.   

     Съгласно чл.28 ал.1 от процесния договор № №200399/19.02.2015г, възложителят се задължава да заплаща договорената и извършената дейност по КП на изпълнителя след представяне на следните първични медицински финансово-отчетни документи:1/първия екземпляр от направление за хоспитализация, с отразена основна диагноза и извършени основни диагностични процедури; 2/ за дейността по КП- фактура или електронна фактура, спецификация за извършена дейност по КП и 3/ за медицинските изделия- фактура или електронна фактура, спецификация за вложени медицински изделия по КП; екземпляр на формуляр за вложени медицински изделия, стойността на които се заплаща от НЗОК извън цената по КП, с който се отчитат медицинските изделия, вложени при лечението по определени КП и заплащани извън цената на същите.

    Съгласно чл. 28 ал.2 от същия договор, в спецификациите по ал.1 се включва само договорена и извършена дейност по КП на изпълнителя, отчетена в ежедневните отчети по реда на чл. 32 и потвърдена за заплащане в месечното известие по чл. 32 ал.11.

    Разпоредбата на чл. 29 ал.1 от договора урежда, че изпълнителя представя отчетните документи по чл.28 ежемесечно в РЗОК по утвърден график, до осмия работен ден на месеца, следващ месеца на дейността.    

    Според чл.30, възложителят заплаща ежемесечно договорената, извършена и отчетена дейност по чл.1 ал.1 след проверка на документите по чл. 28 и чл.52 ал.1.

    В чл. 30 ал.2  т. 1 от договора е уредено, че отчетните документи по ал.1 не се приемат от възложителя, когато сумите по фактурите и спецификациите не отговарят на изискванията на чл. 42, т.е. стойността по финансово-отчетни документи по чл. 28 надвишава размера на определените стойности по реда на чл.4 ЗБНЗОК за 2015г, посочени в приложение №2.

    Съгласно чл. 40 ал.3 от договора, изпълнителят не може да отчита с финансово- отчетни документи дейности, лекарствени продукти и медикаменти, на стойност, надвишаваща утвърдената в приложение №2 за съответния месец.

    Превишението на стойностите на дейностите е основание за отхвърляне на плащането съгласно чл. 32 ал.13 т.6 от договора.

    Не е спорно между страните, че е създадена практика в РЗОК, според която касата отказва да приема финансово-отчетни документи на болнични заведения за извършената надлимитна  медицинска дейност. В настоящия случай няма писмен отказ на касата да приеме представени от ищеца финансово –отчетни документи за извършена надлимитна дейност по клинични пътеки, която касае исковия период.

     

    Горната фактическа обстановка е установена по делото и е безспорна. Тя се подкрепя от събраните по делото писмени доказателства и заключението на приетата съдебно-икономическа експертиза, ценено като обосновано, ясно и  неоспорено, в т.ч. с направеното в с.з. уточнение.

   Съдът кредитира показанията на разпитания по делото свидетел като допустими,  безпристрастни, преки и непосредствени.     

            Въз основа на така приетото за установено от фактическа страна, съдът направи следните правни изводи:   

            Предявеният  иск е за реално изпълнение на задължение на НЗОК по договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и намира правно основание  в разпоредбите на чл. 79 ал.1 ЗЗД вр. чл. 59 ал.1 от ЗЗО.

           Същият е допустим, а разгледан по същество- неоснователен.

           Ищецът е лечебно заведение за болнична помощ по смисъла на чл.9 от Закона за лечебните заведения/ ЗЛЗ/. В това си качество, на основание чл. 59 ал.1 от ЗЗО, е сключил с НЗОК договор № 200399/19.02.2015г. за  оказване на болнична помощ по клинични пътеки и няколко допълнително споразумение към същия договор.

           Възникналото между страните правоотношение се регулира от разпоредбите на  ЗБНЗОК за 2015г. /отм./, ПМС № 57/16.03.2015г. за приемане на методики за остойностяване и заплащане на медицинската помощ по чл.55 ал.2 т.2 от ЗЗО и Правила № Р-НС-04-9 от 27.01.2015г. за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл.4 ал.1 т.1 и т.2 и за използване на средствата от резерва по чл.1 ал.2 ред 1.4 от ЗБНЗОК за 2015г., приети от НС на НЗОК.

           Не е спорно между страните,  че за процесния период лечебното заведение е извършило процесните надлимитни дейности по клинични пътеки, нито цената, както и че не е заплатена на ищеца.

          Предмет на настоящия спор е престираната и незаплатена  болнична помощ  по клинични пътеки, извън нормативно и договорно утвърдения лимит на месечните стойности за м. април 2015г – м. ноември 2015г., тъй като не е била надлежно отчетена от болничното заведение с финансово-отчетни документи.

          Съдът намира възражението на НЗОК за ненадлежно и несвоевременно отчитане на надлимитна дейност по КП,  за основателно.

          Съгласно  чл. 28 ал.1 от Договор №200372/19.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, възложителят заплаща договорената и извършена дейност по КП на изпълнителя след представяне на  първични медицински и финансовоотчетни документи.        

      Изтъкната причина, поради която болничното заведение не е фактурирало надлимитната си дейност всеки месец и в сроковете по чл.29 ал.1,  се съдържа в чл. 40 ал.3 от договора, който предвижда, че изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни документи дейности на стойност, надвишаваща утвърдената в приложение №2 за съответния месец.    

  Ищецът е отчел надлимитната си дейност само по електронен път, така както урежда чл.32 ал.1 от договора, а именно: изпълнителят ежедневно отчита по електронен път в утвърдени от НЗОК формати оказаната за денонощие дейност, включена в предмета на договора.

  След като заплащането на съответната медицинска дейност е обвързано с отчитането на документите по чл. 28 ал.1 т.1-3, а съгласно чл. 30 ал.2, те не се приемат, ако стойността на извършените дейности надвишава лимитните стойности по приложение №2, тогава се поставя въпроса как на практика става отчитането на надлимитна медицинска дейност.

      Възможността за промяна в стойностите на дейностите е предвидена в чл.12 от МПС №57/16.03.2015г и чл.8 от Правилата за условията и реда за определяне на стойностите по чл.4 ал.1 т.1 и 2 и за използване на средствата от резерва по чл.1 ал.2 ред 1.4 от ЗБНЗОК за 2015г., а също и в чл. 41 ал.1 от договора между страните.

  Когато е отчетена дейност над предварително уговорената в приложение № 2 към индивидуалните договори,  болничното заведение може да подаде в РЗОК писмено заявление за увеличение на стойността на разходите за дейности в БМП за сметка на стойностите за следващите месеци от тримесечието или от следващото тримесечие.

  Промените  към индивидуалния договор се договорят между болничното заведение и директора на РЗОК в срока за заплащане дейността за съответния месец.

  Предвидена е в чл. 41 от процесния договор  корекция на стойностите, определени по реда на Правилата да се извършва на тримесечие, за което се подписват допълнителни споразумения към договора.  Тази корекция обаче касае само отчетени дейности с финансово-отчетни документи.

      Освен това, коригиране на стойностите може  да се извърши само при писмено искане и то в регламентирания срок, който е срока за предоставяне в РЗОК на отчетите за заплащане на дейността за съответния месец/ чл.8 ал.2 от правилата за 2015г/.

       Съдът намира, че касата следва да заплати надлимитните дейности на болницата, но само ако са отчетени по съответния ред и срок с финансово-отчетни документи, както изисква разпоредбата на чл. 28 ал.1 от договора, а  съгласно чл. 20а ЗЗД, договорите имат силата на закон за тези, които са ги сключили.

       В договора не е предвидена възможност след изчерпване на предварително определените стойности лечебното заведение да  прекрати извършването на определените с договора дейности. Напротив, в чл.5 от договора е въведено изискване изпълнителят да осигурява договорената болнична медицинска помощ и при изпълнението на това задължение не е поставено  ограничение на приема на здравно-осигурени лица съобразно лимита на договорените средства.

 И не на последно място, отказът на болничното заведение да окаже помощ на нуждаещо се здравно-осигурено лице води до нарушаване на основни права на пациентите и е свързано с налагане на санкции за лечебното заведение.     

     Тъй като за процесния период ищецът е извършил надлимитна дейност по клинични пътеки, която не е отчел в срока и реда по чл. 28 и чл. 41 ал.1 от договора, искът му се явява  неоснователен и следва да се отхвърли, ведно с акцесорната претенция за законна лихва от датата на предявяване на иска – 30.05.2018г.

     При този изход от спора, на ответника се дължат разноски  и тъй като са претендирани, съдът ги присъжда на основание чл. 78 ал.8 ГПК,  в размер на сумата 100лв,  представляваща юриск.възнаграждение.                  

 Водим от гореизложеното, съдът  

 

Р   Е  Ш  И:

 

     ОТХВЪРЛЯ предявеният от “МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧНИЕ ЦАРИЦА ЙОАННА“ ЕООД, със седалище ******“, ЕИК-*******, представлявано от управителя Д-р М. П., срещу Национална здравноосигурителна каса, със седалище ********** иск за  заплащане на сумата 99 194лв., представляваща стойността на извършена за периода 01.04.2015г-30.11.2015г, но незаплатена надлимитна дейност по клинични пътеки по договор № 200399/19.02.2015г, ведно с акцесорната претенция за заплащане на законна лихва от датата на предявяване на иска - 30.05.2018г, като НЕОСНОВАТЕЛЕН.

 

      ОТХВЪРЛЯ претенцията на „МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧНИЕ ЦАРИЦА ЙОАННА“ ЕООД, със седалище ******“, представлявано от управителя Д-р М. П., ЕИК-119610965 за заплащане на разноски по делото, като НЕОСНОВАТЕЛНА.  

 

     ОСЪЖДА “ МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧНИЕ ЦАРИЦА ЙОАННА“ ЕООД, със седалище ******“,  ЕИК-119610965 да заплати на  Национална здравноосигурителна каса, със седалище ************** сумата 100лв, представляваща разноски по делото.

 

      Решението подлежи на обжалване пред Апелативен съд-Бургас, в двуседмичен срок от връчването му на страните.

 

 

 

ОКРЪЖЕН СЪДИЯ: