Р Е Ш Е Н И Е № 11

Гр.Сливен, 28.02.2020г

 

В ИМЕТО НА НАРОДА

 

     СЛИВЕНСКИЯТ ОКРЪЖЕН СЪД, гражданско отделение, в   открито съдебно заседание на двадесет и осми януари,  двехиляди  и двадесета година, в състав:

ОКРЪЖЕН СЪДИЯ: ВАНЯ АНГЕЛОВА

        При секретаря  Радост Гърдева, като разгледа докладваното от съдията гр.дело № 465 по описа за 2019г, за да се произнесе, взе предвид следното:       

 

        Предявен е иск за реално изпълнение на договори за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 200345/19.02.2015г и № 200345/ 18.05.2017г , с правна квалификация чл. чл. 79 ал.1 ЗЗД вр. с чл. 59 ал.1 от ЗЗО и   цена – 131 957 лева.          

         В исковата молба ищецът, твърди, че сключил с ответника договори за оказване на болнична помощ по клинични пътеки  № 200345/19.02.2015 и .№ 200345/18.05.2015г. и допълнителни споразумения към тях от 2016г и 2017г. Съгласно тези договори, в качеството си на изпълнител на  медицинска помощ, следвало да доставят болнична медицинска помощ по болнични пътеки, която НЗОК следвало да й заплати.

         Твърди, че съгласно чл. 32 ал.1 от договорите, Изпълнителят ежедневно отчитал по електронен път в утвърдени от НЗОК формати оказаната за денонощие дейност, в т.ч. хоспитатизираните и дехоспитализираните пациенти, извършените процедури, вложените медицински изделия и пр. Така отчетената дейност се обработвала в информационната система на НЗОК, като след окончателна обработка за календарен месец в срок до 16ч. на 5-ия работен ден, следващ отчетния месец, възложителят изпращал месечно известие, съдържащо „т. 1 потвърдената за заплащане дейност, лекарствени продукти и/или медицински изделия, заплащани от НЗОК извън стойността на КП; т. 2 отхвърлената за заплащане дейност, лекарствени продукти и/или медицински изделия, заплащани от НЗОК извън стойността на КП, и съответните основания за отхвърляне.” (чл. 32, ал. 11 от Договора).

         Твърди, че за процесния период са заявени, одобрени за плащане и отхвърлени следните суми за извършена медицинска дейност над лимит:

-        За м. февруари 2016г:  заявени за плащане - 169 004 лв., потвърдени за плащане от НЗОК - 161 897 лв., отхвърлени като над УМС - 6 320 лв.

          От Изпълнителя била издадена фактура № 758/09.03.2016г. за сумата от 161 897 лв. и ДИ към нея за сумата от 5 520лв., като останала за плащане и неплатена към този момент  сумата от 800 лв., е  над лимит;

-        за м. март 2016г: заявени за плащане - 162 742 лв., потвърдени за плащане  и  издадена фактура № 764/08.04.2016г. за 148 842 лв. и ДИ към нея за 408 лв, отхвърлени като над УМС и незаплатени - 13 492 лв;

-        за м. март 2017г: заявени за плащане - 173 024 лв., потвърдени за плащане и  издадена фактура № 807/06,04.2017г. за 158 865 лв., като отхвърлени за плащане като над УМС и дължими  - 14 159 лв.;

-        за м. април 2017г.: заявени за плащане - 157 818 лв., потвърдени за плащане и  издадена фактура № 809/19.05.2017г. за 149 956 лв. и ДИ към нея за 2 748лв., като отхвърлени за плащане като над УМС - 7 214лв.;

         - за м. май 2017г:. заявени за плащане - 155 729 лв., потвърдени за плащане  и  издадена фактура № 837/07.06.2017г. за 138 823 лв. и ДИ към нея за 3 081лв., като отхвърлени за плащане като над УМС са 16906лв., а незаплатени и дължими - 13 825 лв.;

-        за м. юни 2017г: заявени за плащане - 154 975 лв., потвърдени за плащане  и  издадена фактура № 840/05.07.2017г. за 150 966 лв. и ДИ към нея за 146 лв., като отхвърлени за плащане като над УМС са 3 732 лв. от конто незаплатени и дължими - 3 586 лв.;

-        за м. юли 2017г: заявени за плащане - 178 003 лв., потвърдени за плащане и издадена фактура № 844/04.08.2017г. за 151 677 лв., като отхвърлени за плащане като над УМС, дължими и неплатени -  26326 лв.

         - за м. август 2017г: заявени за плащане - 181 636 лв., потвърдени за плащане  и издадена фактура № 847/07.09.2017г. за 162 380 лв. и ДИ към нея за 128 лв., като отхвърлени за плащане като над УМС са 19 256 лв., като дължими и неплатени  са  19 128 лв.;

-        за м. септември 2017г: заявени за плащане са 185411.60 лв., потвърдени за плащане  и  издадена фактура № 850/05.10.2017г. за 166884 лв., като отхвърлени като над УМС н незаплатени са 16 706 лв.;

-        за м. октомври 2017г: заявени за плащане са 172 799 лв., потвърдени за плащане и  издадена фактура № 854/06.11.2017г. за 172 799 лв. и ДИ към нея за 1 077лв., като отхвърлени за плащане като над УМС са 7 764 лв., от които дължими и незаплатени -  6 687 лв.;

-        за м. ноември 2017г: заявени за плащане са 181 806 лв., потвърдени за плащане  и  издадена фактура № 859/05.12.2017г. за 170 748 лв., като отхвърлени за плащане като над УМС, дължими и неплатени - 10 034лв.;

          Твърди, че към настоящия момент НЗОК им дължи плащане за извършена над установените лимити медицинска дейност, за посочения по-горе отчетен период, , в общ размер на  сумата 131 957 лв., от която: 14 292 лв. за 2016г. и 117 665 лв. за 2017г.

         Твърди, че нито в ЗЗО, нито в НРД за 2015г се съдържа основание за отказа от плащане от страна на НЗОК в случаите на извършени дейности, надвишаващи уговорените с индивидуален договор лимити. След като никъде в рамковия договор не било предвидено ограничение стойността на заплащаната  болнична медицинска помощ  да бъде само до определени лимити, то отхвърляне на заявени за плащане суми като установени „над лимит” от страна на НЗОК било незаконосъобразно и неоснователно, а уговорените в индивидуалните договори при това едностранно от възложителя стойности на лимити, били в противоречие с императивните норми на  ЗЗО. Освен това, съгласно чл. 4 ал.1 ЗЗО, задължителното здравно осигуряване гарантирало свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с НЗОК. Това право  било въздигнато и в конституционно установен принцип, закрепен в чл. 52, ал. 1 и ал. 2 от Конституцията .Да се възприемело обратното, означавало изпълнителят да отказва да предоставя помощ на здравноосигурените лица след достигане на установения от НЗОК лимит, което  било в  противоречие е правата на здравноосигурените лица и предвидените за тях гаранции за достъп до медицинска услуга.

           Твърди, че в приложимите методики за остойностяване и методика за заплащане на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2 т. 2 ЗЗО също било предвидено задължение на Възложителя да заплаща и дейността, която надвишава стойността, определена в Приложение 2, неразделна част от индивидуалните договори по чл. 59 330, а в последните липсвала уговорка в чия тежест са разходите за дейности извършени „над лимит”.

Моли за съдебно решение, с което  НЗОК бъде осъдена да им заплати сумата  131 957 лв. за  осъществена болнична медицинска помощ над установените лимити, от която: 14 292 лв. -  м. февруари 2016г и м. март 2016г. и 117 665 лв - за периода от м. март 2017г. до м. ноември 2017г. включително, ведно със законната лихва, считано от датата на подаване на исковата молба до окончателното изплащане.

          Ответникът е подал писмен отговор на исковата молба в срока по чл. 131 ГПК, с който оспорва изцяло иска, като неоснователен.

Не оспорва, че  между страните са  сключени описаните в исковата молба  договори  и допълнителни споразумения.

Не оспорва, че претендараните за плащане медицински дейности са надлимитни  и  че са  извършени, нито техния размер.   

     Твърди, че от приложената към отговора справка за отчетена, заявена и заплатена медицинска дейност, извършена през 2016 г., ведно със аналитична ведомост за периода 2016 г. по сметката на здравноосигурителните дейности по първия договор и издадени от лечебното заведение финансови отчетни документи за периода, било видно, че касата не дължи средства за договорената с болницата и отчетена по реда на чл. 28 и чл. 29 от договора дейност с изключение на тази през м. октомври 2016 г.

    Съгласно правилата за условията и реда за прилагане на чл. 4 ал.1 и ал.2 от ЗБНЗОК за 2016 г., лечебните заведения не можели да отчитат с финансово-отчетни документи дейности на стойност, надвищаваща договорената такава за съответния месец в приложение 2, т.е. налице било едностранно изменение на подписания договор и съответните допълнителни споразумения.

    Твърди, че за претендираните за 2016 г. суми,  с изключение на сумата за м.октомври 2016 г., липсват представени от ищеца и приети от РЗОК финансови документи, липсата на решение от страна на НС на НЗОК за корекции в договорените между страните приложение 2 суми, което доказвало неоснователност на претенцията за 2016 г. Независимо, че в РЗОК била налична фактура за м. октомври 2016 г., искът в тази част бил неоснователен, тъй като фактурата била издадена след решение № РД-НС-04-11/17.01.2017 г., с което Надзорния съвет решил да закупи отчетената дейност на изпълнителите на болнична медицинска помощ, които имали отчетена и незаплатена дейност по клинични пътеки и приложените към тях медицински изделия, извършени през периода м. април 2016 г. – м. ноември 2016г., чиято дейност надвишавала утвърдените стойности по приложение 2 към сключените договори.

  Твърди, че с решение № РД-04-20/13.02.2017г,  НС на НЗОК решил във връзка с изпълнението на решение от 17.01.2017г, че следва да бъде отложено изпълнението на решението от 17.01.2017г за срока по §9 от ПЗР на ЗБНЗОК и възложил на управителя на НЗОК  да представи допълнителен анализ на тенденциите и рисковете за изпълнение на плащанията. До момента не било взето решение на НС за извършване на тези плащания.

По отношение на договор от 18.05.2017г., оспорва претендираните от ищеца надлимитни суми, по изложените по-горе съображения.

           В с.з. ищецът, представляван от упълномощен представител, поддържа иска.  Допълнителни съображения излага в писмени бележки. Претендира разноски съгласно списък по чл. 80 ГПК.

     В с.з. ответникът, представляван от упълномощен представител, поддържа отговора на исковата молба. Моли за отхвърляне на исковата претенция. Съображения развива в писмена защита. Претендира разноски.

    От събраните по делото доказателства, съдът прие за установено  от фактическа страна, следното :

    САГБАЛ „Ева“ЕООД, с ЕИК- *********  и седалище гр.Сливен, е болнично заведение, което извършва болнична медицинска помощ.

     През 2015г лечебното заведение  сключило  с  ответника договор №200345/19.02.2015г за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, по силата на който, в качеството на изпълнител, се задължило да оказва на здравноосигурените и неосигурени лица пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК, със съдържание, посочено в приложение №16 и приложение № 2 от НРД за МД за 2015г.

    Възложител по договора   е НЗОК, който съгласно чл. 3 ал.3 т.3, се задължил  да заплаща определените с договор между НЗОК и БЛС обеми и цени на извършената и отчетена болнична медицинска  помощ.

    Към този договор са сключени няколко допълнителни споразумения,  а именно: № 18/26.01.2016г ; № 19/12.02.2016г;  № 20/15.03.2016г; № 21/08.04.2016г; №23/13.06.2016г; № 25/12.07.2016г;26/29.07.2016г; № 28/15.08.2016г;№ 33/ 14.10.2016г; № 34/17.11.2016г; № 35/15.12.2016г; № 37/05.01.2017; № 38/16.01.2017г, № 39/24.01.2017г.; № 40/03.02.2017г; №42/14.02.2017г; №43/28.02.2017; №45/25.04.2017г.

     Неразделна част от договора и е приложение №2 „Стойност на дейностите, медицинските изделия и лекарствените продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на  болнична медицинска помощ“.

    На 18.05.2017г страните сключили договор № 200345/18.05.2017г за оказване на болнична помощ по клинични пътеки.

    Неразделна част от договора  е  също приложение №2 „Стойност на дейностите, медицинските изделия и лакарствените продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на  болнична медицинска помощ“.

    Към този договор страните сключили следните допълнителни споразумения- №1/18..05.2017г, №2/19.06.2017г, №3/28.06.2017г, № 4/28.06.2017г, №5/27.07.2017г; № 6/28.08.2017г; №7/28.09.2017г; № 8/24.10.2017г;  № 13/22.12.2017г.    

     За периода м.февруари 2016г, м. март 2016г, и от м. март 2017г до м. ноември 2017г включително, болничното заведение  е отчело по електронен път надлимитна дейност по клинични пътеки на обща стойност 131 957  лв,  която не е заплатена от касата.

     За тази надлимитна дейност болницата не е съставила първичен счетоводен документ /фактура/.

     Съгласно чл.28 ал.1 от договор №200345/19.02.2015г, възложителят се задължава да заплаща договорената и извършената дейност по КП на изпълнителя след представяне на следните първични медицински финансово-отчетни документи:1/първия екземпляр от направление за хоспитализация, с отразена основна диагноза и извършени основни диагностични процедури; 2/ за дейността по КП- фактура или електронна фактура, спецификация за извършена дейност по КП и 3/ за медицинските изделия- фактура или електронна фактура, спецификация за вложени медицински изделия по КП; екземпляр на формуляр за вложени медицински изделия, стойността на които се заплаща от НЗОК извън цената по КП, с който се отчитат медицинските изделия, вложени при лечението по определени КП и заплащани извън цената на същите.

    Съгласно чл. 28 ал.2 от същия договор, в спецификациите по ал.1 се включва само договорена и извършена дейност по КП на изпълнителя, отчетена в ежедневните отчети по реда на чл. 32 и потвърдена за заплащане в месечното известие по чл. 32 ал.11.

    Разпоредбата на чл. 29 ал.1 от договора урежда, че изпълнителят представя отчетните документи по чл.28 ежемесечно в РЗОК по утвърден график, до осмия работен ден на месеца, следващ месеца на дейността.    

    Според чл.30, възложителят заплаща ежемесечно договорената, извършена и отчетена дейност по чл.1 ал.1 след проверка на документите по чл. 28 и чл.52 ал.1.

     В чл. 30 ал.2  т. 1 от договора е уредено, че отчетните документи по ал.1 не се приемат от възложителя, когато сумите по фактурите и спецификациите не отговарят на изискванията на чл. 42, т.е. стойността по финансово-отчетни документи по чл. 28 надвишава размера на определените стойности по реда на чл.4 ЗБНЗОК за 2015г, посочени в приложение №2.

     Съгласно чл. 40 ал.3 от договора, изпълнителят не може да отчита с финансово- отчетни документи дейности, лекарствени продукти и медикаменти, на стойност, надвишаваща утвърдената в приложение №2 за съответния месец.

     Превишението на стойностите на дейностите е основание за отхвърляне на плащането съгласно чл. 32 ал.13 т.6 от договора.

         Съгласно чл. 32 ал.1 и ал.11 от първия договор/ аналогичен с чл.31 от втория договор/, изпълнителят ежедневно отчита по електронен път  в утвърдени от НКОК формати оказаната за денонощие дейност, включена н предмета на договора. Така отчетената дейност се обработвала в информационната система на НЗОК, като след окончателна обработка за календарен месец в срок до 16ч. на 5-ия работен ден, следващ отчетния месец, възложителят изпращал месечно известие, съдържащо „т. 1 потвърдената за заплащане дейност, лекарствени продукти и/или медицински изделия, заплащани от НЗОК извън стойността на КП; т. 2 отхвърлената за заплащане дейност, лекарствени продукти и/или медицински изделия, заплащани от НЗОК извън стойността на КП, и съответните основания за отхвърляне.“

    Според заключението на СИЕ, за процесния период е предоставена болнична медицинска помощ над лимит на стойност 134 687, от която е одобрена  само  за м. октомври 2016г, на стойност 2 730лв.

    Неодобрена и незаплатена БМП е в общ размер на  131 957лв, от която 14 292 лв. – стойността на извършени дейности за м. февруари 2016г – 800лв, март 2016г – 13 492г,  и  117 665 лв- за  периода  от м. март 2017г до м. ноември 2017г, както следва : за м. март 2017г- 14 159лв.; за м. април 2017г- 7 214 лв.; за м. май 2017г-. 13 825лв; за м.юни 2017г – 3586лв; за м. юли 2017г- 26 326лв; за м. август 2017г- 19 128 лв.; за м. септември 2017г- 16 706лв; за м. октомври  2017г – 6 687лв и  за м.  ноември  2017г – 10 034лв.

Общо одобрената за плащане и фактурирана осъществена медицинска дейност за процесния период е в размер на 3 787 026лв,

    Платената за същия период осъществена медицинска дейност е на стойност 3 784 096лв, като разликата между одоборена и фактурирана и платена медицинска дейност е в размер на 2 930лв, от които 200лв- приспаднати съгласно заповед № РД-09-890/02.10.2017г и 2 730лв- неплатени и дължима на болницата по ДИ № 800/24.01.2017г.

     Към датата на приключване на съдебното дирене по делото, неодобрената, нефактурирана и незаплатена извършена медицинска дейност над лимит, е в общ размер на 131 957лв.           

     Горната фактическа обстановка е установена по делото и е безспорна. Тя се подкрепя от събраните по делото писмени доказателства и заключението на приетата съдебно-икономическа експертиза, ценено като обосновано, ясно и  неоспорено, в т.ч. с направеното от в.л. пояснение за допусната техническа грешка.

            Така приетото за установено от фактическа страна, води до следните правни изводи:   

            Предявен е иск за реално изпълнение на договори за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 200345 от 19.02.2015г и  200345 от  18.05.2017  ,  с правна квалификация  чл. чл. 79 ал.1 ЗЗД вр. с чл. 59 ал.1 от ЗЗО и цена – 131957лв., от която: 14299 лв.- стойността на извършени надлимитни дейности за месеците февруари 2016г  и март 2016 г. и  117665 лв. -стойността на извършени надлимитни дейности за периода от месец март 2017 г. до  месец ноември 2017 включително.           

           Искът е  допустим, а разгледан по същество- основателен и доказан.

       Ищецът е лечебно заведение за болнична помощ по смисъла на чл.9 от Закона за лечебните заведения/ ЗЛЗ/.

        В това си качество, на основание чл. 59 ал.1 от ЗЗО, е сключил с НЗОК договор № 200345/19.02.2015г. и договор № 200345818.05.2017г, за  оказване на болнична помощ по клинични пътеки.

        Не е спорно между страните,  че са сключени двата договора,  че за процесния период лечебното заведение е извършило надлимитни дейности по клинични пътеки, които не е платени от касата.

        Тази надлимитна дейност е била отчетена само по електронен път в системата на РЗОК – в съответствие с чл. 32 и чл. 31 от договорите.

        Предмет на настоящия спор е престираната и незаплатена  болнична помощ  по клинични пътеки, извън нормативно и договорно утвърдения лимит на месечните стойности за м. февруари 2016г – м. март 2016г.,  както  от м. март 2017г до м. ноември 2017г включително,

        Спорът между страните се състои в наличие, респ. липса на основание за плащане на извършена  медицинска надлимитна дейност.

        Ответникът счита, че щом извършената медицинска дейност надхвърля определените стойности в приложение 2, изпълнителят едностранно изменя договора, поради което  и при липса на отчитане на надлимитната дейност с финансови документи и решение на НЗ на НЗОК за изплащане на тази дейност, тя не може да бъде платена.           

        Съдът намира възражението на НЗОК,  за неоснователно.

        Съгласно  чл. 28 ал.1 от Договор №200372/19.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, възложителят заплаща договорената и извършена дейност по КП на изпълнителя след представяне на  първични медицински и финансовоотчетни документи.        

     Съгласно чл. 40 ал.3 от договора,  изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни документи дейности на стойност, надвишаваща утвърдената в приложение № 2 за съответния месец.    

     Ищецът е отчел надлимитната си дейност само по електронен път, така, както урежда чл.32 ал.1 от договора, а именно: изпълнителят ежедневно отчита по електронен път в утвърдени от НЗОК формати оказаната за денонощие дейност, включена в предмета на договора.

     След като заплащането на съответната медицинска дейност е обвързано с отчитането на документите по чл. 28 ал.1 т.1-3, а съгласно чл. 30 ал.2, те не се приемат, ако стойността на извършените дейности надвишава лимитните стойности по приложение №2, тогава се поставя въпроса как на практика се отчитана надлимитна медицинска дейност.

     И в двата договора е предвидена възможност за  корекция на стойностите, определени по реда на Правилата, която се извършва на тримесечие. Тази корекция обаче касае само отчетени дейности с финансово-отчетни документи. Освен това, коригиране на стойностите може  да се извърши само при писмено искане и то в регламентирания срок, който е срока за предоставяне в РЗОК на отчетите за заплащане на дейността за съответния месец.

    Същевременно, в договорите не е предвидена възможност след изчерпване на предварително определените стойности лечебното заведение да прекрати извършването на определените с договора дейности. Напротив, в чл.5 т.9 от двата договора е регламентирано задължението на  изпълнителят да осигурява 24-часово изпълнение на  договорената болнична медицинска помощ и при изпълнението на това задължение не е поставено ограничение на приема на здравно-осигурени лица съобразно лимита на договорените средства.

    Освен това, отказът на болничното заведение да приема и лекува пациенти е свързан с налагане на санкции.  

    Щом касата е възложила на лечебното заведение изпълнението на медицински дейности и не е нормативно предвидена или уговорена с договорите възможност при изчерпване на предварително определените стойности,  болницата да прекрати извършването на определените с договора дейности, нито е предвидено ограничение на приема на здравноосигурени лица съобразно лимита на договорените средства, е налице основание за плащане на извършената надлимитна дейност.

      Основанието за това плащане е извършване на дейността, а не издаването на фактура. В този смисъл е поставеновено решение № 15/07.03.2019г по в.гр.д. № 414/2018г на БАС.      

      Отказът на болничното заведение да окаже помощ на нуждаещо се здравно-осигурено лице не може да почива на обвързаност с надхвърляне на договорени с касата лимити, тъй като  води до нарушаване на основни права на пациентите, регламентирани както в чл. 4 ЗЗО, чл. 35 ЗЗО, чл. 7 ЗЛЗ, така и в  чл. 52 от Конституцията.

  Разпоредбата на чл. 35 от ЗЗО регламентира  правото на здравноосигурените лица да получават медицинска помощ в обхвата на основания пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и да избират лекар от лечебното заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК.

Същевременно,  разпоредбите на чл. 20 т.6, чл. 40 ал.2 и ал.3 и чл. 41 ал.1 от индивидуалните договори, поставят оказването на медицинска помощ на здравноосигурени лица в зависимост от обстоятелството дали необходимостта от лечение е възникнала в рамките на определените от касата лимити. Това води до неравноправно третиране на лица, потърсили медицинска помощ след изчерпване на тези лимити и доколкото тези клаузи от договорите противоречат на  цитираните по-горе императивни норми, на основание чл. 26 ал.1 пр.1ЗЗД, са нищожни.

 Не може плащането да бъде ограничено с лимити при положение, че за оказване на самата медицинска дейност няма уговорени лимити.

 Щом лечебното заведение не може да откаже предоставянето на медицинска помощ при достигане на лимита, то и предоставянето й над установен лимит не може да съставлява основание за възложителя да откаже съответното  плащане.

Лимитирането на дейности по силата на сключени с касата договори не може да влияе върху правата на здравноосигурените лица да получават здравна помощ съгласно приетите клинични пътеки и за избират лекар и лечебно заведение, в което да получат тази помощ. Тези права на пациентите са гарантирани от конституцията и държавата и ограничаване на разхода за тяхната реализация, не може да е за сметка на  болничните заведения.

 Като изпълнител на медицинска дейност, ищецът е длъжен да оказва такава на здравноосигурените лица - своевременно и съобразно техните нужни, а  не когато има достатъчен  бюджет.

  На здравноосигуреното лице е безусловно признато от закона право на свободен избор на изпълнител. С превишаването на уговорения размер от лимити, болницата не е нарушила договора, защото обема на възложената й работа се определя от пациентите, а не от НЗОК. Ищецът е изпълнител на болнична медицинска помощ, за когото не съществува правна възможност в рамките на гарантирания здравен пакет да откаже предоставянето на медицинска помощ на здравноосигурените лица, поради изчерпване на средствата от разпределените им лимитирани бюджети, а лечебното заведение не може да изисква заплащане или доплащане от здравно осигуреното лице за дейност- предмет на договора.

 С установените лимити за клинични пътеки не може да се ограничава регламентираният с чл. 4 от ЗЗО свободен достъп на здравно осигурените лица до медицинска помощ, както и до свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК - чл. 35 ЗЗО.

Следователно, НЗОК е длъжен да заплати стойността на извършеното реално лечение от болничните заведения и над лимитните дейности.

На основание чл. 79, ал. 1 ЗЗД, вр.  с чл.  59 ал.1ЗЗО, ответникът дължи сумата за надлимитни дейности като основание за реално изпълнение на задължението му, поето с договорите. Делегираните бюджети, въведени от закона като задължителен финансов способ и принцип за финансиране на дейността в областта на болничната помощ, заплащана чрез системата на задължително здравно осигуряване, нямат за цел и не могат да прехвърлят финансовата тежест по опазване здравето на гражданите от държавата към изпълнителите на болнична помощ, на които е забранено да извършват търговска дейност извън сферата на медицинско обслужване, както и да изискват заплащане от осигурените лица за дейности в обхвата на чл. 45 ЗЗО

  От заключението на извършената СИЕ се установява, че претендираната надлимитна дейност е извършена, което не се оспорва от ответника, но дейностите не са одобрени за заплащане, тъй като надвишават определените месечни лимити.

 Тези дейности не са фактурирани, тъй като касата отказва приемане на фактури за извършена надлимитна дейност.

        Обстоятелството дали са били фактурирани или не, не променя извода на съда за наличие на задължение на НЗОК за заплащането им, доколкото е налице възникнало задължение за плащане на реално извършени дейности, макар и отчетени само по електронен път

 По изложените съображения, съдът намира за основателен предявеният иск за заплащане на общата сума 131 957 лв., представляваща стойността  на   извършена  болнична медицинска помощ по клинични пътеки, над установените лимити, от която:  14 292лв.- за  месеците февруари 2016г и март 2016г. и  117 665лв- за периода от м. март 2017г. до м. ноември 2017г. включително.    

   Основателна е и акцесорната  претенция за  законна лихва от датата на предявяване на иска – 19.07.2019г. до окончателното изплащане.

   На основание чл. 78 ал.1 ГПК, на ищеца се дължат разноски  в пълен размер на сумата 9 778.28лв, съгласно представения списък, от която: 5278.28лв- платена д.т. за образуване на делото, 300лв- депозит за вещо лице и 4200лв- платено адв. възнаграждение, с включен ДДС.

    При този изход от спора, на ответника не се дължат разноски.

    Водим от гореизложеното, съдът   

 

Р   Е  Ш  И:

 

      ОСЪЖДА НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, със седалище и адрес на управление гр.С., ул.“К.“ № *, Булстат- ********* да заплати на  СПЕЦИАЛИЗИРАНА АКУШЕРО-ГИНЕКОЛОГИЧНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ „ЕВА” ЕООД, с ЕИК- *********,  седалище и  адрес на управление гр.С., бул.“П.Х.“№***, представлявано от управителя Н.О.Ш.,  сумата  131 957 лева /сто тридесет и една хиляди, деветстотин петдесет и седем лева/, представляваща стойността на извършена за периода месец февруари 2016г и месец март 2016г,  и от месец март 2017 г. до  месец ноември 2017 включително, но незаплатена надлимитна медицинска дейност по клинични пътеки по договор № 200345/19.02.2015г и договор № 200345/18.05.2017г, ведно със законната лихва, считано от датата на предявяване на иска - 19.07.2019г. до окончателното изплащане, и  сумата 9 778.29 лв -  разноски по делото.

 

       Решението подлежи на обжалване пред Апелативен съд-Бургас, в двуседмичен срок от връчването му на страните.

 

 

ОКРЪЖЕН СЪДИЯ: